Знеболювання пологів
Автор: Михайло Медведєв, професор
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Вступ
Мета лекції
Центральна ідея
Знеболювання пологів — це не "додаткова послуга", не "каприз" і не ознака слабкості жінки. Це медичний, етичний і організаційний компонент інтранатальної допомоги.
Сучасна модель
Біль оцінюють, пояснюють, профілактують надмірну тривогу, пропонують немедикаментозну підтримку, а за бажанням жінки — медикаментозне або регіонарне знеболення.
Український протокол «Фізіологічні пологи» та рекомендації WHO прямо включають широке використання немедикаментозних і медикаментозних методів знеболення залежно від уподобань пацієнтки.
Навчальні цілі
Очікувані результати навчання
Після лекції студент або лікар-інтерн має вміти:
01
Нейрофізіологія
Пояснити нейрофізіологію болю в I та II періодах пологів, відрізняти аналгезію, анестезію, седацію та регіонарне знеболення.
02
Оцінка болю
Оцінювати біль у роділлі з урахуванням акушерської ситуації, психоемоційного стану та стану плода.
03
Методи знеболення
Назвати немедикаментозні методи, пояснити принципи епідуральної, комбінованої спінально-епідуральної та інших нейроаксіальних методів.
04
Спростування міфів
Спростовувати поширені міфи: "епідуральна завжди веде до кесаревого розтину", "викликає хронічний біль у спині", "можна давати тільки при великому розкритті".
Центральна клінічна ідея
Добре знеболювання пологів — це не усунення фізіології пологів, а підтримка жінки так, щоб біль не ставав фактором виснаження, страху, втрати контролю та ятрогенних втручань.
Пологи — це біологічний процес, але досвід пологів є також психологічним, соціальним і культурним. Одна й та сама акушерська ситуація може сприйматися різними жінками абсолютно по-різному.
Клінічно грамотне знеболювання починається не з препарату, а з оцінки: «Що саме болить? На якому етапі пологи? Чого хоче жінка? Чи є ризики?»
Термінологія
Базові поняття
Аналгезія
Зменшення або усунення больового відчуття без повної втрати свідомості. Основна мета в пологах: жінка залишається притомною, комунікативною, здатною брати участь у пологах.
Анестезія
Глибше блокування чутливості, необхідне при оперативному втручанні: кесаревому розтині, ручному обстеженні порожнини матки, складній репарації травм промежини.
Нейроаксіальна аналгезія
Включає епідуральну, спінальну та комбіновану спінально-епідуральну аналгезію. MSD Manual визначає її як переважний підхід, оскільки вона не спричиняє неонатальної седації.
Фізіологія
Біль у пологах: нейрофізіологія
Перший період — вісцеральний біль
Джерела: скорочення міометрія, розтягнення нижнього сегмента матки, згладжування й розкриття шийки матки, ішемічний компонент. Аферентні імпульси проходять через сегменти T10–L1. Біль часто розлитий, іррадіює в поперек, крижі, пахові ділянки й стегна.

Формулювання "болить усе" не є перебільшенням — це відображає вісцеральну природу болю.
Другий період — соматичний біль
До вісцерального болю додається соматичний: розтягнення піхви, тиск на тазове дно, компресія нервових структур. Передається через соромітний нерв і сегменти S2–S4. Більш локалізований, інтенсивний — тиск, розпирання, печіння.

Метод, що добре контролює біль у першому періоді, може бути недостатнім у другому, якщо не блокує сакральний компонент.
Біль як багатовимірний феномен
Біль у пологах формується під впливом багатьох чинників — не лише ноцицепції.
Ефективне знеболювання — це завжди комбінація трьох рівнів: психоемоційна підтримка, фізичний комфорт і фармакологічна або регіонарна аналгезія за потреби.
Чому біль потрібно оцінювати, а не «терпіти»
Нелікований сильний біль може призводити до гіпервентиляції, виснаження, підвищення катехоламінів, зниження ефективності співпраці в пологах і погіршення суб'єктивного досвіду народження.
ACOG: за відсутності медичних протипоказань прохання жінки є достатньою медичною підставою для знеболення пологів. Нейроаксіальну аналгезію рекомендується пропонувати на будь-якому етапі пологів.

Не треба змушувати жінку "заслужити" знеболення розкриттям шийки матки. Біль — це вже клінічно значущий симптом.
Принципи
Загальні принципи знеболювання пологів
Індивідуалізація
Метод обирають з урахуванням: бажання жінки, періоду й фази пологів, стану матері та плода, акушерського ризику, доступності анестезіологічної допомоги, наявності протипоказань і локального протоколу закладу.
Інформована згода
Жінка має отримати інформацію про: очікуваний ефект, альтернативи, обмеження методу, потенційні побічні ефекти, вплив на рухливість і моніторинг, можливість зміни плану.
Український протокол містить окремий додаток щодо інформованої добровільної згоди на знеболення пологів.

WHO прямо не рекомендує використовувати знеболення з метою профілактики затримки пологів або зменшення потреби в пологопідсиленні.
Діагностика
Оцінка болю в пологах
Оцінювати слід не лише інтенсивність болю, а й здатність жінки з ним справлятися.
Інтенсивність болю
Числова шкала 0–10, візуально-аналогова або вербальна шкала. Характер: переймоподібний, постійний, локалізований, нетиповий.
Акушерський контекст
Латентна або активна фаза, другий період, задній вид, дискоординація, стрімкі пологи, підозра на ускладнення.
Нетиповий біль
Постійний біль між переймами, раптовий різкий біль, біль із кровотечею, гіпертонусом матки, погіршенням ЧСС плода або болем у ділянці рубця — це не "звичайні пологи".

Знеболити — не означає "замаскувати". Перед вибором методу треба переконатися, що біль відповідає фізіології пологів, а не є ознакою акушерської катастрофи.
Немедикаментозні методи
Немедикаментозне знеболення
Немедикаментозні методи мають іншу мету: зменшити страх, підвищити контроль, знизити напруження, поліпшити досвід, підтримати фізіологію пологів. Для частини жінок цього достатньо, для частини — це базовий фон перед медикаментозним або регіонарним знеболенням.
Методи немедикаментозної підтримки
Безперервна підтримка
Cochrane-огляд: безперервна підтримка покращує результати для матері й дитини. WHO рекомендує супровід обраної особи для всіх жінок упродовж пологів.
Дихання та релаксація
Контроль дихання, прогресивна м'язова релаксація, візуалізація, музика, mindfulness. Дихання зменшує паніку, гіпервентиляцію та відчуття втрати контролю.
Масаж і теплові методи
Масаж, натискання на крижову ділянку, теплі компреси можуть зменшувати суб'єктивну інтенсивність болю. Cochrane-огляд підтверджує помірну ефективність.
Рухливість і вертикальні положення
WHO рекомендує мобільність і вертикальні положення для жінок низького ризику. Свобода руху допомагає знайти положення, у якому біль переноситься краще.
Гідротерапія та TENS
Гідротерапія
Душ або занурення у воду під контролем персоналу. NICE рекомендує пропонувати жінці можливість перебувати у воді; температура не повинна перевищувати 37,5°C. Cochrane-дані: перебування у воді в першому періоді, ймовірно, зменшує частоту використання епідуральної аналгезії, але не впливає на спосіб народження.
TENS
Може використовуватися за бажанням жінки. NICE рекомендує підтримувати вибір жінки, водночас пояснюючи, що доказів ефективності в активних пологах дуже мало, а доказів шкоди немає. Інші методи знеболення можна застосовувати паралельно.
Інгаляційна аналгезія
Інгаляційна аналгезія: закис азоту
Найтиповіший варіант — суміш закису азоту з киснем (Entonox 50:50). Цінність полягає не в повному усуненні болю, а в швидкому, керованому, відносно простому способі зменшити больову напругу під час перейм. NICE рекомендує забезпечити доступність Entonox у всіх місцях народження.
Переваги
Швидкий початок дії, контроль жінкою, можливість припинити в будь-який момент, не потребує інвазивного доступу.
Обмеження
Не забезпечує повної аналгезії, може викликати нудоту й запаморочення, не вирішує проблему сильного болю в другому періоді або при вираженому болю в спині.
Системна аналгезія
Системна медикаментозна аналгезія
Парентеральні опіоїди
WHO називає фентаніл, діаморфін і петидин можливими опціями для здорових вагітних. NICE наголошує, що жінку треба інформувати про обмежене полегшення болю та побічні ефекти: сонливість, нудота, блювання для матері; короткочасне пригнічення дихання та сонливість для новонародженого.

Опіоїд у пологах — це компроміс. Він може допомогти жінці відпочити, але не дає такого рівня знеболення, як епідуральна аналгезія.
Remifentanil PCA
Високоспеціалізована опція для жінок, які хочуть системну аналгезію з контрольованим введенням. NICE рекомендує використовувати лише в акушерських відділеннях через ризик пригнічення дихання, з безперервним моніторингом дихання та пульсоксиметрією.

Remifentanil PCA — не "простий замінник епідуральної". Без організованого моніторингу він небезпечний.
Після системного опіоїду жінка не повинна входити у воду протягом 2 годин або якщо відчуває сонливість.
Регіонарна аналгезія
Епідуральна аналгезія: центральний метод
Епідуральна аналгезія є найбільш гнучким методом знеболення пологів. Вона може забезпечувати аналгезію в першому періоді, адаптуватися до другого, продовжуватися для репарації промежини та трансформуватися в анестезію для оперативного втручання.
Cochrane-огляд 2018: епідуральна аналгезія ефективніше зменшує біль і підвищує задоволеність знеболенням порівняно з неепідуральними методами; не мала впливу на ризик кесаревого розтину або тривалий біль у спині.
Що сказати жінці про епідуральну аналгезію
Ефективність
Забезпечує ефективніше знеболення, ніж опіоїди; не завжди буває повністю ефективним і може потребувати корекції або заміни.
Безпека для пологів
Не пов'язаний із тривалим болем у спині; не пов'язаний із подовженням першого періоду або збільшенням частоти кесаревого розтину.
Можливі особливості
Може бути пов'язаний із постпункційним головним болем; може бути пов'язаний із довшим другим періодом і більшою ймовірністю інструментальних вагінальних пологів.
Вимоги до ведення
Потребує інтенсивнішого моніторингу й внутрішньовенного доступу. Епідуральна аналгезія не "ламає" пологи — вона змінює умови їх ведення.
Нейроаксіальні методи та підготовка
Основні методи
  • Епідуральна аналгезія — тривале, кероване, титроване знеболення через катетер
  • Комбінована спінально-епідуральна — швидкий початок спінального компонента + підтримання через епідуральний катетер
  • Dural puncture epidural — сучасна модифікація, що використовується в частині закладів

ACOG прямо рекомендує пропонувати нейроаксіальну аналгезію на будь-якому етапі пологів. Не потрібно чекати "правильного" розкриття.
Підготовка до процедури
  1. Підтвердити бажання жінки та отримати інформовану згоду
  1. Оцінити акушерську ситуацію: період, прогрес, стан плода
  1. Оцінити анамнез: алергії, антикоагулянти, тромбоцитопенія, прееклампсія
  1. Забезпечити внутрішньовенний доступ
  1. Переконатися в доступності моніторингу та готовності до лікування ускладнень
Моніторинг
Моніторинг після регіонарної аналгезії
Після кожного наступного болюсу місцевого анестетика — повторна безперервна КТГ щонайменше 30 хвилин. Тимчасові зміни ЧСС плода після епідуральної аналгезії можуть бути пов'язані з гемодинамікою матері, але оцінюються за стандартними правилами фетального моніторингу.
Підтримання епідуральної аналгезії та другий період
Сучасна концепція підтримання
Мета — якісна аналгезія з мінімальною моторною блокадою. NICE рекомендує низькоконцентровані розчини місцевого анестетика з опіоїдом, patient-controlled epidural analgesia або programmed intermittent epidural bolus.
Тактика другого періоду
Епідуральна аналгезія може зменшувати спонтанне відчуття потуги. Це очікувана клінічна особливість, а не ускладнення. WHO та NICE рекомендують для жінок з епідуральною аналгезією відкладати потуги на 1–2 години після повного розкриття або до відновлення сенсорного бажання тужитися за умови безпечного моніторингу.

Сучасна епідуральна аналгезія — це не "важка анестезія нижньої половини тіла". Це керована аналгезія зі збереженням функції та участі жінки в пологах.
Безпека
Протипоказання до нейроаксіальної аналгезії
Абсолютні
  • Відмова жінки
  • Інфекція в місці пункції
  • Некоригована коагулопатія
  • Клінічно значуща кровотеча або нестабільна гемодинаміка
Відносні / ситуаційні
  • Деякі антикоагулянтні режими
  • Підозра на підвищений внутрішньочерепний тиск
  • Тяжка алергія на компоненти препаратів
  • Відсутність умов для моніторингу та лікування ускладнень
Тромбоцитопенія
SOAP: при відсутності ознак ДВЗ і кількості тромбоцитів ≥70×10⁹/л ризик епідуральної гематоми, ймовірно, низький. Кожен випадок оцінюється індивідуально. Рутинний підрахунок тромбоцитів у здорової роділлі не потрібен (ASA).
Ускладнення регіонарної аналгезії
Відносно часті явища
  • Артеріальна гіпотензія
  • Неідеальне або однобічне знеболення
  • Свербіж при нейроаксіальних опіоїдах
  • Нудота, тремтіння
  • Затримка сечі, моторний блок
Клінічно важливі ускладнення
  • Постпункційний головний біль
  • Висока або тотальна спінальна анестезія
  • Системна токсичність місцевого анестетика
  • Епідуральна гематома або абсцес
  • Неврологічне ушкодження
  • Анафілактична реакція

Рідкісне — не означає неможливе. Але перерахування рідкісних ускладнень не повинно перетворювати інформовану згоду на сцену з фільму жахів. Потрібна чесна, структурована, спокійна комунікація.
Особливі ситуації
Особливі клінічні ситуації
Прееклампсія
Нейроаксіальна аналгезія може бути корисною, але рішення залежить від стану гемостазу, тромбоцитів, тяжкості захворювання. Потрібна рання оцінка анестезіолога.
Ожиріння
Варто рано залучати анестезіолога: технічне виконання може бути складнішим, а ризики ургентної загальної анестезії при кесаревому розтині — вищими. Раннє планування — не обов'язкова епідуральна, а уникнення аварійної ситуації.
TOLAC/VBAC
Епідуральна аналгезія не є протипоказанням до вагінальних пологів після кесаревого розтину. Але не можна використовувати знеболення як привід для зниження акушерської настороженості.
Задній вид потиличного передлежання
Часто виникає виражений біль у попереку та крижах. Немедикаментозні методи — зміна положення, колінно-ліктьова позиція, масаж — можуть допомагати, але нерідко потрібна нейроаксіальна аналгезія.
Розвінчання міфів
Поширені міфи про знеболювання пологів
❌ Міф 1: "Епідуральна завжди збільшує ризик кесаревого розтину"
✓ Факт: NICE, Cochrane-огляд і Український протокол не виявили зв'язку між епідуральною аналгезією та підвищенням імовірності кесаревого розродження.
❌ Міф 2: "Епідуральна викликає хронічний біль у спині"
✓ Факт: NICE і Український протокол вказують, що епідуральна аналгезія не пов'язана з тривалим болем у спині. Біль у спині після пологів є поширеним і без епідуральної.
❌ Міф 3: "Знеболення потрібне тільки слабким жінкам"
✓ Факт: ACOG підкреслює, що прохання жінки є достатньою медичною підставою для знеболення за відсутності протипоказань. Це не культурний стереотип, а медична норма.
❌ Міф 4: "Епідуральну можна ставити тільки після великого розкриття"
✓ Факт: ACOG рекомендує пропонувати нейроаксіальну аналгезію на будь-якому етапі пологів. Рішення залежить від бажання жінки та клінічної ситуації, а не від жорсткого сантиметрового порогу.
Алгоритм
Алгоритм вибору методу знеболення
Після початку методу обов'язкова переоцінка: чи зменшився біль, чи стабільний АТ, чи нормальна ЧСС плода, чи зберігається прогрес пологів, чи потрібна корекція методу.
Клінічні сценарії
Клінічні сценарії для обговорення
Сценарій 1: "Ще тільки 2 см, але просить епідуральну"
39+4 тижні, регулярні перейми 6 годин, розкриття 2 см, жінка виснажена. Логіка: Відмова лише через розкриття не відповідає сучасному підходу. За відсутності протипоказань прохання жінки є достатньою підставою.
Сценарій 2: "Опіоїд і бажання в басейн"
Жінка отримала системний опіоїд, через годину просить зануритися у ванну. Логіка: Не рекомендувати занурення протягом 2 годин після опіоїду або при сонливості. Пояснити ризик седації.
Сценарій 3: "Повне розкриття, але немає бажання тужитися"
Розкриття 10 см, епідуральна ефективна, голівка не на промежині. Логіка: Можна відкласти активні потуги, продовжити епідуральну, спостерігати за просуванням голівки.
Сценарій 4: "Після епідуральної впав тиск"
Через 10 хвилин АТ знизився, транзиторні зміни ЧСС плода. Логіка: Оцінити стан матері, положення тіла, венозний доступ, повідомити анестезіолога, провести корекцію згідно з локальним протоколом.
OSCE
OSCE-станція: консультування роділлі
Роділля в активній фазі пологів просить пояснити варіанти знеболення. Студент має провести коротке консультування.
Підсумки
Підсумкові тези лекції
Біль у пологах має вісцеральний і соматичний компоненти; у першому періоді домінують T10–L1, у другому — S2–S4 і соромітний нерв.
Знеболення пологів є частиною поважної акушерської допомоги, а не додатковою розкішшю. Прохання жінки є достатньою підставою за відсутності протипоказань.
Немедикаментозні методи мають реальне місце: підтримка, рух, дихання, масаж, тепло, вода. Інгаляційна аналгезія полегшує біль, але не забезпечує повної аналгезії.
Епідуральна аналгезія є найефективнішим методом знеболення пологів. Вона не доведено підвищує ризик кесаревого розтину і не асоціюється з тривалим болем у спині.
Хороше знеболювання — це не тільки техніка. Це культура комунікації, інформованого вибору й клінічної безпеки.
Фінальна клінічна формула
Бажання жінки + Акушерська ситуація + Безпека методу
Знеболювання пологів — це баланс між трьома речами: бажанням жінки, акушерською ситуацією і безпекою методу. Лікар не має змушувати жінку страждати, але й не має перетворювати знеболення на автоматичну маніпуляцію без оцінки ризиків. Добре акушерство — це коли жінці не болить зайве, а команді не байдуже.
Джерела
Рекомендовані джерела
01
МОЗ України. Уніфікований клінічний протокол "Фізіологічні пологи", 2022
Національні підходи до ведення пологів, немедикаментозного й медикаментозного знеболення, інформованої згоди, моніторингу після регіонарної аналгезії.
02
WHO. Intrapartum care for a positive childbirth experience, 2018
Базова міжнародна настанова щодо поважної інтранатальної допомоги, методів знеболення, мобільності, положень і профілактики необґрунтованих втручань.
03
NICE NG235. Intrapartum care
Практичні рекомендації щодо нефармакологічного, інгаляційного, системного й регіонарного знеболення, remifentanil PCA, моніторингу та ведення другого періоду.
04
ACOG Practice Bulletin No. 209 та Clinical Practice Guideline No. 8, 2024
Ключова позиція: прохання жінки є достатньою медичною підставою для знеболення. Нейроаксіальну аналгезію можна пропонувати на будь-якому етапі пологів.
05
Cochrane Reviews (2017–2018) та ASA/SOAP Guidelines
Докази ефективності епідуральної аналгезії, безперервної підтримки, масажу, гідротерапії; підходи до безпеки нейроаксіальних процедур і тромбоцитопенії.